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DOLOR DE PIERNAS

¿Te duelen las piernas al caminar? La 'claudicación intermitente'

¿Te duelen las piernas al caminar? La 'claudicación intermitente'

La claudicación intermitente se caracteriza por un dolor intenso en las piernas o glúteos tras caminar cierta distancia. Conoce sus causas y tratamientos.

Causas del dolor de piernas después de hacer ejercicio

El dolor en miembros inferiores tras el ejercicio es un problema frecuente, sobre todo a medida que envejecemos. Ocurre por varios factores de diversa gravedad.

Un factor importante es el desacondicionamiento, que es la manera fina de decir «falta de entrenamiento». Es habitual (y razonable) que aparezca dolor tras ejercicios a los que no estemos acostumbrados. Pero también pueden ser los síntomas iniciales de un problema de otra índole.

Un elemento que puede estar detrás de estos dolores a veces es la artrosis. La artrosis es la degeneración del cartílago que tenemos en las articulaciones, que no se regenera, y que ocurre por el desgaste, por lo general asociado a la edad. Estos dolores típicamente se localizan en los puntos articulares y, aunque calman con el descanso, se reproducen con el movimiento aislado (por ejemplo, estando sentado) de la articulación que genera el dolor.

Otra opción es un problema que se denomina claudicación intermitente. Esta se caracteriza por dolor intenso en los músculos gemelos de la pantorrilla (lo más habitual) o en los glúteos de la nalga, que aparece tras caminar una determinada distancia (habitualmente, siempre la misma), lo que obliga indefectiblemente a la persona a detenerse y mantenerse quieto hasta que desaparece y se puede reiniciar la marcha. El dolor puede ser simétrico, asimétrico o de un solo lado.

Causas de la claudicación intermitente

Existen dos grandes causas para la aparición de estos síntomas: la 'isquemia crónica' (falta de aporte de oxígeno) de las extremidades y la 'estenosis' (estrechamiento) del canal vertebral lumbar (el canal que aloja la médula espinal lumbar y sacra).

La isquemia crónica de las extremidades es una situación en la que disminuye el flujo arterial a los tejidos de una extremidad sin llegar a producir su necrosis. Ocurre por lesiones en las arterias, como estenosis (estrechamientos) u oclusiones (cierre completo), pero no se produce la muerte del tejido, porque aparecen nuevos vasos que suplen al anterior; es lo que se llama «circulación colateral». Produce el cuadro clásico de claudicación, que se denomina «claudicación vascular», y que hemos explicado en la pregunta anterior.

La estenosis del canal lumbar es la reducción del canal raquídeo (espacio rodeado de vértebras donde se sitúa la médula espinal y las raíces de los nervios) a nivel lumbar, que provoca la comprensión de las raíces nerviosas que salen a ese nivel, que son las encargadas de recoger la sensibilidad y mandar órdenes a las piernas. Esta estenosis suele producirse como consecuencia de procesos degenerativos en la columna vertebral, y genera un cuadro de claudicación especial que se denomina 'claudicación neurógena' o 'pseudoclaudicación'.

Este se caracteriza por dolor en los glúteos, la ingle, la parte anterior del muslo o en los gemelos (más raro) asociado a sensación de fatiga, pérdida de fuerza, hormigueos o pesadez en los miembros inferiores. Típicamente, los pacientes se pueden quejar de calambres nocturnos y de problemas de continencia urinaria. El dolor de espalda puede aparecer, aunque no siempre. La clave que mejor distingue a este dolor de la claudicación vascular es que aparece con mayor facilidad al extender la espalda y que no cede tan bien al parar de andar, sino cuando el paciente se sienta o flexiona la espalda (adoptando una postura que se conoce como «simiesca», ya que recuerda la de los monos). Además, la distancia recorrida a la que suele aparecer el dolor suele variar; tarda más en aparecer cuando se baja una pendiente que cuando se sube, y no se reproduce en el ejercicio en bicicleta. 

Causas de la isquemia crónica de las extremidades

Los mecanismos por los que aparece una estenosis o una oclusión de las arterias de las extremidades no varían respecto a las que aparecen en otras arterias, como las coronarias (las del corazón).

El mecanismo más frecuente es la 'aterosclerosis', que se produce por el acúmulo de colesterol en las paredes del vaso, formando unos depósitos llamados 'placas de ateroma'. Las placas de ateroma aparecen por el colesterol elevado, por la hipertensión, por la obesidad, por el tabaquismo… En el caso de los vasos de la extremidad inferior, la 'diabetes mellitas' es especialmente importante. Los pacientes diabéticos tienen un alto riesgo de acabar desarrollando isquemia crónica de las extremidades si no se controlan bien o si fuman, pues en la diabetes las paredes arteriales sufren mucho.

Como la aterosclerosis no es un proceso aislado en un vaso, es habitual que los pacientes que tienen un problema en algún punto tengan mucho riesgo de tener un problema en otro (o que ya lo tengan y que no supieran que es por aterosclerosis). Los pacientes que han tenido una angina, un infarto agudo de miocardio o un ictus pueden desarrollar también un problema en los vasos de las extremidades, así que es importante que vigilen los síntomas.

También sucede al revés: pacientes con una isquemia crónica de extremidades tienen un riesgo alto de tener un problema coronario o cerebrovascular, por lo que se les tratará agresivamente (con muchas pastillas y con pruebas) para evitarlo.

En raras ocasiones (menos de 1 caso de cada 50), las oclusiones se pueden producir como secuelas de inflamaciones de traumatismos en los vasos o por otras causas poco frecuentes, como infecciones o problemas genéticos o autoinmunes que predispongan a la aparición de aneurismas.

Otros síntomas de la isquemia crónica de extremidades

La realidad es que no suelen aparecer otros datos clínicos sin la claudicación intermitente, que es el síntoma guía para hacer el diagnóstico. Sin embargo, a veces, el fenómeno de claudicación ha pasado inadvertido para el paciente y este acude porque el dolor comienza en reposo, o incluso durante el sueño, dificultando el descanso nocturno (al tumbarse, a la sangre le cuesta llegar a las piernas más que cuando uno está de pie). Es raro, pero sucede. Es también excepcional que el inicio de los síntomas sea en forma de complicaciones, como úlceras, que son signo de poco oxígeno a los tejidos, pero puede ocurrir.

Lo que es habitual que el paciente no identifique bien el problema y que le cueste comunicarlo a su doctor: la sensación que tiene es bastante extraña, las características del dolor son inespecíficas, el paciente puede adaptarse inconscientemente a las distancias a las que no nota claudicación…

También puede descubrirse la presencia de isquemia crónica de extremidades en la exploración física de pacientes que acuden al médico por otros problemas relacionados. No es excepcional que se detecte algo raro en la exploración física (generalmente, un pulso débil o cambios de coloración en la piel) en pacientes que están ingresados por problemas de corazón o ictus y que, tras ese hallazgo, se vuelva a cuestionar al paciente y se detecten o se den valor a datos que habían pasado inadvertidos por el médico y/o por el propio paciente.

Diagnóstico de la isquemia crónica de las extremidades

El diagnóstico se basa en una entrevista clínica detallada y una exploración física cuidadosa con toma de tensión arterial (a veces, en las 4 extremidades); palpación de pulsos en las extremidades (los médicos pueden notar debilidad en el pulso de las arterias que van por el tobillo, aunque es fácil imaginar que es complicado y requiere entrenamiento porque, incluso en personas sanas, es difícil encontrar el pulso de determinados vasos); examen de la piel en busca de cambios de coloración, agrietamientos (típicos en el talón), adelgazamientos o úlceras; evaluación del tiempo que tarda la extremidad en palidecer tras elevarla y en recuperar la coloración tras descenderla a su posición normal, así como  auscultación cardiopulmonar, auscultación del cuello y auscultación de aquellos vasos que se sospechen como causa (si es posible por su localización).

En la misma consulta se pueden realizar algunas pruebas que son útiles, como el índice tobillo-brazo. A veces, es necesario realizar pruebas más complejas, como un test de esfuerzo (se pide al paciente que corra o que monte en una bicicleta estática y se le obliga a hacer ejercicios cada vez más intensos), ecografías de los vasos o arteriografías mediante TC, RMN o radiología con inyección de contraste.

Qué es el índice tobillo-brazo o 'índice de Yao'

El índice tobillo-brazo o 'índice de Yao' es el cociente de la presión sistólica de las arterias del tobillo divida por la presión sistólica de la arteria humeral (que es la que se mide habitualmente). La presión sistólica normalmente debería ser igual en ambas arterias y el índice debería ser 1. Cuando existe una enfermedad en las arterias de los miembros inferiores que puede condicionar isquemia crónica (por ejemplo, una obstrucción por una placa de ateroma), disminuye la presión sistólica de las arterias del tobillo (porque disminuye el flujo) y disminuye el índice tobillo-brazo.

La medición del índice tobillo-brazo es sencilla y no es invasiva ni molesta, ni requiere aparataje. En teoría, debería estar disponible en los centros de salud, pero no siempre es posible (por motivos de tiempo, pero sobre todo por motivos de material). El índice tobillo-brazo es importante en los pacientes que presentan claudicación intermitente, así como en aquellos que han tenido problemas cardiovasculares de otro tipo o que tienen alto riesgo de padecerlos. No conviene olvidar que la aterosclerosis es un fenómeno que afecta de forma global al árbol vascular y que la detección de una arteriopatía a nivel periférico indica un alto riesgo de alteraciones en regiones más «nobles», como el corazón o el cerebro.

Otros tratamientos para la isquemia crónica

En realidad, la detección de una isquemia crónica de extremidades indica una enfermedad cardiovascular relevante (no solo del lugar donde está la obstrucción que da síntomas, sino también de otros vasos, como las arterias coronarias que llevan sangre al corazón o las arterias carótidas o vertebrales que llevan sangre al cerebro), y lo más importante es controlar los factores de riesgo que existan debajo de este problema.

Las recomendaciones más importantes son el abandono del tabaco, la reducción del peso para evitar la obesidad y el sobrepeso, reducir el colesterol mediante dieta y tratamiento farmacológico si fuera necesario (parece que tratar rápido con unos fármacos que bajan el colesterol llamados «estatinas» puede ser muy importante para evitar complicaciones, e incluso para mejorar los síntomas), controlar la hipertensión arterial y corregir la diabetes o la pre-diabetes, que suele estar casi siempre presente en estos pacientes.

Artículos recientes han indicado que es beneficioso el tratamiento con fármacos antiagregantes, que evitan que las plaquetas coagulen la sangre, un fenómeno importante en la formación de la placa de ateroma de las arterias y del desarrollo de las complicaciones. Parece que un fármaco conocido como clopidogrel es más eficaz que la aspirina en estos pacientes, pero debe valorarse el uso de uno u otro en función de la existencia de otros problemas cardiovasculares.

¿Está siempre indicada la cirugía en la claudicación intermitente?

No, la cirugía se reserva para aquellos casos en los que las medidas no quirúrgicas fracasen y en los que la enfermedad limite la calidad de la vida del paciente o exista un riesgo alto de isquemia aguda que produzca una lesión irreversible en la extremidad. Como siempre, los médicos intentamos evitar las cirugías porque suponen riesgo, pero, en este caso, los pacientes pueden tener un riesgo anestésico importante, porque asocian factores de riesgo cardiovasculares que también son peligrosos en la anestesia y porque suelen haber tenido otros problemas, como infarto de miocardio o cerebral, que complican también la cirugía.

El tratamiento de la claudicación se basa en programas de ejercicio. Es la medida más eficaz, y con un buen cumplimiento terapéutico (no siempre se consigue) la mayoría de los pacientes consiguen algún grado de mejora. En gran parte, la eficacia del ejercicio se basa en que el músculo entrenado gasta menos necesitando menos oxígeno y menos flujo de sangre para mantener el mismo ejercicio. Si el paciente tiene un exceso de peso, es clave para que mejoren los síntomas que adelgace (se reducirá la energía que necesita para moverse), para lo que se instaurará una dieta y ejercicio.

Además de estos dos tratamientos no farmacológicos, que son la base del tratamiento, existen una serie de fármacos que actúan sobre los vasos y que consiguen mejorar algo los síntomas (aunque ese «algo» es menos que el ejercicio y la pérdida de peso). Se utilizan si el ejercicio no ha conseguido las mejoras suficientes y se quiere evitar la cirugía. Los fármacos disponibles son el cilostazol, la pentoxifilina y el naftidrofurilo.

Operaciones o cirugías para la claudicación intermitente

Existen dos grandes grupos de técnicas: las endovasculares y las quirúrgicas.

Las técnicas endovasculares (consisten en meter un stent o un balón que dilate la arteria a través de una parte del vaso que esté sano). Se utilizan sobre todo en estenosis focales que están limitadas en una única arteria, especialmente si esa arteria es la iliaca, donde la respuesta a estas técnicas es muy buena. Es una técnica atractiva porque parece poco invasiva. Sin embargo, sus indicaciones siguen siendo limitadas en algunos casos y dependen mucho de la pericia de la persona que lo realiza.

Las técnicas quirúrgicas son de tres tipos: «angioplastia», en la que se abre la arteria y, sin retirar la placa de ateroma que produce la estenosis, se coloca un parche que aplasta la placa (así se consigue aumentar el diámetro del vaso); «endarterectomía», en la que se quita la placa de ateroma directamente. Esta técnica se utiliza principalmente en la carótida en pacientes con enfermedad cerebrovascular, y «bypass», en la que se coloca un tubo que evite la estenosis circunvalándola; esta es la técnica más utilizada en la isquemia crónica de extremidades.

La elección de una opción quirúrgica u otra es complicada y depende de cada paciente y cada arteria. Es importante que, si se tienen dudas, se consulte al cirujano, quien explicará los pros y contras de cada abordaje o indicará por qué hay que utilizar una técnica en particular.

Tratamiento de la claudicación intermitente de causa neurológica

Cuando se habla del tratamiento de la estenosis de canal lumbar, es importante recordar que la mayoría de los pacientes con síntomas no empeoran de forma marcada y repentina, y es improbable que la función neurológica se comprometa de forma rápida. Por ello, salvo en aquellos pacientes con síntomas que dificultan de forma muy marcada su vida diaria, se recomienda el tratamiento no quirúrgico de entrada.

Se aconseja una rehabilitación basada en ejercicios con flexión lumbar, como la bicicleta estática, y destinada a fortalecer la musculatura abdominal para evitar una extensión lumbar excesiva. Respecto a los corsés, no existen muchas pruebas, pero hay un grupo de pacientes que mejoran, así que merece la pena probar, sin olvidar que el corsé no debe llevarse mucho tiempo, ya que puede empeorar la clínica a largo plazo al debilitar la musculatura de la espalda. Es importante controlar la medicación con analgesia, y a veces es necesario apoyarse en expertos en dolor.

Las inyecciones con corticoides con o sin anestésicos pueden mejorar el dolor de manera transitoria y pueden utilizarse. En aquellos pacientes que no mejoran o que tienen problemas muy importantes al diagnóstico, se recomienda el tratamiento quirúrgico, que intenta ampliar el canal raquídeo y evitar la comprensión de los nervios. Existen varias técnicas quirúrgicas; algunas novedosas que son prometedoras, pero requieren estudios con observación a largo plazo. Es importante también la rehabilitación posterior para recuperar la funcionalidad previa.

Texto:
Dra. Irene Pulido Valdeolivas
Dr. David Gómez Andrés
Dra. Estrella Rausell
Facultad de Medicina (Universidad Autónoma de Madrid)

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